新冠患者应注意长期防治心血管米乐M6官网登录入口疾病
新冠病毒感染的多器官症状在急性期后会持续存在，这种新冠后状态通常称为“长新冠”，一般定义为新冠病毒感染后≥4~12周的症状持续阶段1,2。
近日在美国心脏病学会（ACC）学术年会与世界心脏病学大会（WCC）上发布的一项研究表明，“长新冠”患者的心脏并发症发生率是未感染新冠者的2.3~2.5倍3，再次引起了人们对新冠相关心血管风险的关注。然而实际上，无论是否存在“长新冠”，新冠患者均应长期防治心血管疾病。
新冠病毒感染不仅累及呼吸系统，还可累及全身各个系统，包括心血管系统，导致心血管并发症或加重原有心血管疾病4。因此，临床上往往重视新冠病毒感染期间的心血管疾病诊疗，但常常忽视了新冠康复后的心血管风险。
最新一项研究纳入英国生物样本库中7584例新冠患者、75790名同期未感染对照者和75774名历史正常对照者，分析了新冠与心血管风险的关系，结果显示，新冠患者的短期（21天内）心血管风险不仅高于同期对照者（HR 4.3， 95%CI 2.6-6.9）和历史对照者（HR 5.0， 95%CI 3.0-8.1），其长期（21天~18个月）心血管风险也均更高（HR 1.4，95%CI 1.2-1.8；HR 1.3， 95%CI 1.1-1.6）5。另一项包含153760例新冠患者的研究显示，无论严重程度如何，感染后1~12个月期间，与5637647名同期未感染对照者相比，各种心血管疾病风险均增加（图1）6。
图1 与同期对照者相比，总体和不同严重程度的新冠患者的1~12个月心血管风险和负担6
进一步分析发现，新冠患者的长期心血管风险增加不仅仅发生在伴有心血管危险因素（≥65岁、肥胖、吸烟、米乐M6官网登录入口高血压、糖尿病和血脂异常等）和心血管疾病患者中，也发生在新冠病毒感染前心血管风险较低的人群中（图2）6。因此，《新型冠状病毒感染相关心肌损伤、心肌炎和感染后状态管理专家共识（第二版）》指出：新冠病毒感染应作为心血管疾病的危险因素2。
图2 与同期对照者相比，不同心血管因素/疾病的新冠患者的1~12个月心血管风险6
新冠病毒感染患者心血管风险增加的机制尚不清楚，可能涉及持续存在的慢性炎症反应、内皮和微血管功能障碍、高凝状态等（图3）1,2。
另外，血管紧张素转换酶2（ACE2）的下调和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的失衡在近期关于新冠对心血管系统长期影响的探讨中常被提及1,5-7。ACE2受体是一种功能性细胞表面受体，在肺部、心脏和血管内皮等部位表达。新冠病毒主要通过与ACE2受体结合感染人体，米乐M6官网登录入口导致了ACE2受体下调。RAAS对于维持心血管稳态具有重要作用，RAAS途径始于肾素并产生血管紧张素II（AngII），AngII通过刺激AT1受体诱导血管收缩、炎症、纤维化和凋亡、升高血压、促进心肌肥厚和增加心率，ACE2可有效降解AngII，从而防止心血管损伤（图4）。因此，新冠感染导致ACE2受体下调，使AngII积聚，可能会导致斑块不稳定、心肌梗死和内皮功能障碍。ACE2下调结合全身细胞因子释放还能导致间质炎症，从而导致微血管血栓形成、高凝状态、内皮功能障碍和左心室功能障碍1,7,8。
目前心血管疾病仍是我国居民的首要死因9，《新型冠状病毒感染相关心肌损伤、心肌炎和感染后状态管理专家共识（第二版）》指出：由于新冠病毒感染明显增加心血管事件风险，米乐M6官网登录入口新冠病毒感染的流行有可能会加重我国的心血管疾病负担，因此应评估新冠病毒感染患者的生活方式、心血管危险因素控制情况及此前的心血管疾病史及诊治情况，建议所有患者严格遵循有明确循证医学证据的心血管疾病防治措施2。例如，对导致我国居民心血管病发病和死亡增加的首要危险因素高血压进行控制能够带来明确的心血管获益10。降压药物中选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可带来与其他药物相似或更优的心血管保护作用11。对于已患有心血管病患者应加强疾病管理，如冠心病患者应坚持使用缓解症状、改善缺血的药物（β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂和曲美他嗪等）和改善预后的药物（抗血小板药物、调脂药物、β受体阻滞剂和ACEI等）12。
关于新冠这一心血管危险因素应如何管理呢？目前尚无既有心血管保护作用、又有抗新冠病毒感染作用的药物，而研发新的药物将是一个耗时且昂贵的过程，因此重新利用现有的心血管保护药物将是一种更好的策略13。在各种心血管保护药物中，ACEI广泛用于治疗心血管疾病，如高血压、心肌梗死和心力衰竭。ACEI通过抑制ACE来降低Ang I转化为Ang II水平，从而降低心血管损伤（图4）8。同时ACEI药物如培哚普利还具有抗炎、促进免疫恢复、抑制内皮细胞凋亡、改善内皮功能、抗血栓和促纤溶等作用8,14,15。已有研究表明，与入院前和住院使用其他降压药的新冠患者相比，使用ACEI的患者的生存率更高（图5）16。同时，多国学会也推荐在合并新冠感染的高血压或心血管病患者中继续使用ACEI治疗（表1）13。
表1 多国学会关于在合并新冠感染的高血压/心血管病患者中使用ACEI的建议4,13,17
冠心病治疗药物曲美他嗪（TMZ）通过抑制脂肪酸氧化、增强葡萄糖氧化来改善心肌能量代谢。脂肪酸氧化抑制剂会损害新冠病毒的进入和复制。因此，TMZ通过抑制脂肪酸氧化可能减弱新冠感染的发病机制。另外，TMZ还具有抗炎和抗氧化作用，可能对于新冠患者的心血管损伤具有保护作用18。此外，他汀类药物广泛用于防治心血管疾病，具有降脂、抗炎和稳定斑块的作用。因此，他汀类药物可用于防治新冠肺炎患者的心血管疾病。其他一些药物，如辅酶Q、维生素C和磷酸肌酸钠，或可用于新冠肺炎患者的心肌保护和心肌营养8。
新冠康复后除了可能存在持续的各器官症状，还能带来长期心血管风险，应作为心血管疾病的危险因素。新冠通过下调ACE2、慢性炎症反应、内皮和微血管功能障碍、高凝状态等对心血管系统造成长期影响，因此新冠患者需要长期防治心血管疾病。除了坚持健康生活方式和控制传统危险因素外，现有心血管保护药物如ACEI、曲美他嗪、他汀等均可作用于新冠损伤心血管的机制途径，可用于长期防治新冠患者的心血管疾病。
4.中国医师协会心血管内科医师分会. 中华心血管病杂志（网络版）. 2023; 6: e1000136.
