常见呼吸系统疾病米乐M6官网登录入口的药物治疗

　　2006年的GINA不再对哮喘进行分度的阶梯治疗，而按哮喘控制水平来分级，将哮喘分为控制、部分控制、未控制，见表20-3。在以哮喘控制为核心的持续性循环模式中起始和调整哮喘治疗。

　　2006年GINA推荐，对于未经治疗的持续性哮喘患者，初始治疗应从第二级别（即低剂量吸入糖皮质激素）开始。若哮喘症状严重提示哮喘未控制，则治疗级别应从第三级别（即低剂量吸入糖皮质激素+长效β2受体激动剂联合治疗）开始，见表20-4。

　　每一个治疗级别都应按需使用缓解药。增加缓解用药提示哮喘未控制；减少或消除对缓解用药是重要治疗目标，又是治疗成功指标。维持哮喘控制时间：2006年GINA提出，当达到并维持哮喘控制至少3个月时，才可考虑减量治疗；在联合治疗的减量过程中，先减激素至最小的维持量，再减长效的β2受体激动剂。2006年GINA推荐，当患者在最低剂量的控制药物下仍能维持哮喘控制，并且哮喘症状不再反复发作长达1年时，才可以考虑停用哮喘控制药物。哮喘治疗的调整方案见表20-5。

　　（1）β2受体激动剂 β2激动剂为最有效的支气管扩张剂，常用的有沙丁胺醇（如万托林），吸入用药15min内起效，作用持续3～4h。最好使用氧气驱动，直径0.8～3μm的气溶胶颗粒才能沉积到肺部。反复吸入β2激动剂为首选的基础治疗，1h内用药次数可多达3次。气雾剂使用剂量每日小于3～4次，每次200μg。亦可使用特布他林，半小时起效，持续时间达5～8h，每日3～4次，每次使用气雾剂250μg。中度以上的急性发作期联合应用其他的支气管扩张剂、及时足量的应用全身糖皮质激素和氧疗。

　　（2）抗胆碱类 溴化异丙阿托品雾化液0.025％（爱全乐）支气管扩张作用较β2受体激动剂为弱，但起效缓慢、持久，副作用少，与β2受体激动剂联合吸入治疗，使支气管舒张作用增强并持久。某些哮喘患者应用较大剂量的β2受体激动剂时不良反应明显，可换用此类药物，尤其适用于夜间哮喘及痰多的哮喘患者。与β2受体激动剂、茶碱合用无副作用。适用剂量为小于2岁0.5ml（125μg），大于2岁，1ml（250μg）。

　　（3）氨茶碱 常用于急性重症发作的治疗。方法为负荷量4～6mg/kg，加入10％的葡萄糖溶液，泵维持静滴，30min入内，接着用维持量静滴，剂量为0.65～1.0mg/（kg·h），平均为1ml/（kg·h）。持续静脉给药至喘鸣音明显减轻或缓解。然后改为口服用药，4～6mg/（kg/次），每8h一次。小剂量的茶碱具有抗炎及免疫调节作用（5μg/ml）。茶碱的抗炎机制与激素不同，茶碱能抑制嗜酸性粒细胞脱颗粒，但两者有协同作用。常用的控释茶碱，剂量为6～8mg/（kg·次），每日2次。

　　此类药物具有抗炎、抗过敏、减少黏液分泌的作用，是抑制气道黏膜下炎症最有效的药物，并能增加β2受体激动剂的支气管扩张作用。早期吸入激素可防止哮喘发展为不可逆的气道阻塞，近年吸入激素为哮喘长期治疗的重要药物，治疗不足所引起的后果要比糖皮质激素的副作用更严重。

　　常用的吸入激素有丙酸倍氯米松（BDP），每日100～400μg，是很安全的剂量，重症哮喘的年长儿可达600～800μg/d。布（BUD）剂量同丙酸倍氯米松，每日100～400μg。应用氟替卡松时剂量减半。重症哮喘发作时，可用全身皮质激素静脉给药。常用的有甲龙1～2mg/（kg·次），危重患者每4～6h可重复1次；氢化可的松5～10mg/（kg·次），危重患者每4～6h可重复1次。重症哮喘可短期口服激素。

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　　肾上腺皮质激素类药物的不良反应有高血糖、高血压、急性精神异常；免疫抑制，水痘患者可发生全身播散性水痘，有致命危险。症状一旦改善，尽快减量停药。近期有水痘接触史者不应继续接受激素治疗，除非已患过水痘产生免疫。

　　色甘酸二钠（Disodium Cromoglycate、DSCG） 为抗过敏药，能抑制肥大细胞释放组胺及白三烯类过敏介质，抑制细胞外钙离子内流和细胞内储存的结合钙离子的释放，抑制肥大细胞释放介质，阻止迟发反应和抑制非特异性支气管高反应。在小儿哮喘中效果不肯定，不作为一线预防用药。一般认为在小儿比成人疗效好。临床用法为2～5mg/次，每日3～4次吸入。

　　酮替芬为碱性抗过敏药，通过抑制磷脂酶A2，从而抑制白三烯、血小板活化因子生成。酮替芬能拮抗血小板活化因子所引起的血小板聚集和平滑肌收缩的作用，有较强的抗过敏作用。对小儿哮喘较成人稍好。用量为年幼儿口服0.5mg，每日1～2次，小儿及成人为1mg，每日2次，嗜睡明显者可用1mg，每晚一次服用。

　　白三烯是一种脂类介质，由花生四烯酸生成。花生四烯酸是生物膜磷脂双分子层的一种正常组分，特别是核膜。白三烯是哮喘发病涉及的主要炎性介质，其对气道平滑肌的收缩功能较组胺强1000倍。白三烯受体阻断剂有孟鲁斯特（顺尔宁）、扎鲁斯特（安可来）。孟鲁斯特在2～5岁的小儿持续性哮喘中治疗有效，口服，4mg/次，每日1次，6岁以上为5mg/次，每晚1次。目前，孟鲁斯特在儿科应用广泛。扎鲁斯特需用在12岁以上小儿，而且一日口服3次，因此应用较少。

　　（2）有脱水、酸中毒，使痰液黏稠堵塞小气道；支气管扩张剂在酸中毒时减效。

　　医师询问有关患儿哮喘发作的病史和目前用药情况，检查时注意呼吸困难和有无呼吸衰竭及脱水、酸中毒表现，及时查血气、胸片，确定哮喘发作严重程度并予以积极治疗和抢救。

　　（1）清理呼吸道分泌物，给湿化氧，流量4～5L/min，吸氧浓度需＞0.4，力争使氧饱和度＞95％。

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　　（2）哮喘由于呼吸急促、张口呼吸，使呼吸道丢失大量水分；同时由于不能进食，机体处于轻度脱水状态，一般可给正常生理需要量的2倍，直至尿量达2ml/（kg·h）。

　　（3）纠酸 由于呼吸功能增加和低氧血症，乳酸产生过多而发生代谢性酸中毒，当pH＜7.3，PCO2不高时可使用碱性液；当PCO2高时，应先改善通气，再使用碱性液，否则可使PCO2更高，并造成细胞内胞浆液pH下降。补碱公式：所需碱性液mEq=-BE×0.3×kg。紧急情况下可先给5％碳酸氢钠2ml/kg，以后根据血气再调整。

　　β受体激动剂气雾剂吸入：开始可每20min一次，1h以后渐延长时间1～2h至4～6h一次，若无明显效果需全身性应用皮质激素及氨茶碱治疗。

　　肾上腺皮质激素：首次氢化可的松10mg/kg，以后5～10mg/kg，或0.2～0.5mg/（kg·次）；甲龙1～4mg/（kg·次），每4～6h一次，一般用药4～6h后起作用，2～3日病情好转后可停药改气雾剂。

　　氨茶碱：入院前6h未用茶碱类药物者先给负荷量4～6mg/kg（年长儿、体重大者用偏小量）加10％葡萄糖溶液30～50ml，30min内静滴。此后从0.8～1.0mg/（kg·h）速度静滴；6h内用过者则酌情减半量。有条件时于负荷量开始前、给药后1h、用维持量4h后分别取1ml血测氨茶碱血药浓度，以免过量。氨茶碱血清有效浓度10～20μg/ml，中毒剂量＞25μg/ml。

　　（5）若PCO2持续升高，应行气管内插管，选用定容型呼吸机给辅助通气，保证吸入和呼出时相为1∶2。机械通气指征：全身衰竭状态，呼吸肌疲劳，吸气相呼吸音明显降低，意识障碍，给氧情况下仍有低氧血症[氧分压＜50mmHg=和（或）二氧化碳分压＞45mmHg]。

　　（7）对症治疗过分烦躁，用水合氯醛；有心衰用强心剂；有气胸予胸腔闭式引流排气等。

　　（8）其他加强护理，供给充足热量，适宜的室内温度和湿度对抢救成功都有重要意义。

　　流行性感冒（Infuenza，简称流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，病原体为流行性感冒病毒，分甲、乙、丙三型，通过飞沫传播，临床上有急起高热、乏力、全身肌肉酸痛和轻度呼吸道症状，病程短，有自限性。幼年小儿和老年人和伴有慢性呼吸道疾病或心脏病患者易并发肺炎。流感病毒尤以甲型极易变异，往往造成暴发流行或大流行。大流行大多由流感病毒抗原突变出现新亚型引起。

　　流感病毒为核糖核酸型黏液病毒，分为甲、乙、丙三型。同型病毒又分为若干亚型，如甲0、甲1、甲2、甲3等。20世纪80年代以来则以甲3型（H3N2）和新的甲1型（H1N1）同时在世界并存。我国以甲1为主，间有甲3和B型；南非和新西兰则以甲3型为主。流感病毒主要侵入呼吸道，在纤毛柱状上皮细胞复制，再侵入其他柱状上皮细胞引起变性、坏死与脱落。病毒一般不进入血液，但其毒素对全身器官有广泛的毒性作用，临床上有全身中毒症状与白细胞减少。少数情况下，病毒也可能进入血液累及全身而引起呼吸道以外的病理改变和临床表现。

　　患者应卧床休息，多饮水，流质或半流质饮食，要漱口，保持鼻、咽、口腔卫生。高热时酌情服用解热镇痛药，有脱水者可适当补液，合并细菌感染时酌情选用抗生素。

　　在发病48h内使用才能取得最佳疗效。现有抗流感病毒药物有离子通道M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂两类。

　　（1）离子通道M2阻滞剂 是传统的治疗甲型流感病毒药物，有金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）两种。这两种药物通过病毒RNA转录酶抑制RNA合成的启动，阻抑M2蛋白，抑制病毒脱衣壳，阻止病毒复制的启动。在起病的初期1～2日内使用有效。对治疗及预防流感病毒A感染是有效的。

　　【用法与用量】成人：金刚烷胺200mg，金刚乙胺为100mg，每日2次；金刚烷胺小儿的用量为8mg/（kg·d），分2次口服。肾功能不全患者的剂量调整：金刚烷胺的剂量在肌酐清除率≤0.835ml/s（50ml/min）时酌量减少，并密切观察其不良反应，必要时可停药，血透对金刚烷胺清除的影响不大。肌酐清除率＜0.167ml/s（10ml/min）时金刚乙胺推荐减少为100mg/d，但只要有肾功能不全包括老年患者均应密切监测其不良反应。

　　（2）神经氨酸酶抑制剂 是一类新型的抗流感病毒的药物，由于疗效和安全性优于其他抗流感病毒药物，因此具有良好的临床应用前景。并且国外已有多项研究证实，对H5N1和H9N2病毒株有效。目前已应用于临床的神经氨酸酶抑制剂有以下两种：扎那米韦（Zanamivir）和奥司他韦（Oselta-mivir）。均应在发病后48h内使用。

　　扎那米韦：6岁以上小儿及成人剂量均为每次吸入10mg，每日2次，连用5日，应在症状出现2日内开始使用。6岁以下小儿不推荐使用。肾功能不全的患者无需调整扎那米韦的吸入剂量。

　　奥司他韦：商品名Tamiflu TM（达菲），是第二个上市的神经氨酸酶抑制剂，1999年10月被批准在瑞士上市。最近有研究证实，口服奥司他韦既具有治疗急性流感的作用，也具有预防季节性流感的作用。已证实对H5N1病毒株有效。成人，75mg，每日2次，连服5日，应在症状出现2日内开始用药；小儿，2mg/（kg·次），一日2次，连用5日，1岁以下小儿不推荐使用。

　　（3）利巴韦林 对各型流感均有疗效，以10mg/ml溶液滴鼻，并同时口含片剂2mg，每2h一次，退热后改每日4次，连续2日。

　　（4）盐酸吗啉胍（病毒灵、ABOB） 能抑制病毒增殖，对流感病毒、副流感病毒均有抑制作用，有报道对流感病毒A显效率为64％，但对其疗效尚有争议。剂量：成人每次0.1～0.2g，每日3次；小儿每日10～20mg/kg，分3次口服；不良反应偶有口干、出汗、恶心、低血糖。

　　清热感冒冲剂、银翘解毒片、清热散温颗粒、连花清瘟胶囊、抗病毒口服液等均可减轻症状、缩短病程。也可口服清热解表剂（参见本篇第四十六章常用中成药）。

　　禽流感（Avian influenza）是由甲型流感病毒引起的一种禽类急性呼吸道传染病。由H5、H7亚型禽流感病毒株引起的，又称为高致病性禽流感（Highly pathogenic avian influenza，HPAI），属烈性传染病。世界动物卫生组织（OIE）将其列为A类动物疫病，我国将其列为一类动物疫病。其中某些亚型可由禽类传播并感染人类，称为人禽流感。

　　充分休息、多饮水、注意营养，饮食要易于消化，特别在小儿和老年患者更应重视。密切观察和监测并发症，抗菌药物仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时使用。合理应用对症治疗药物，可应用解热镇痛药、缓解鼻黏膜充血药物、止咳祛痰药物等。小儿忌用阿司匹林及其他水杨酸制剂，因为此类药物与流感患者的肝脏和神经系统并发Reye综合征相关，偶可致死。

　　及早应用抗流感病毒药物治疗。在发病48h内使用才能取得最佳疗效。现有抗流感病毒药物有离子通道M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂两类。

　　（1）离子通道M2阻滞剂 是传统的治疗甲型流感病毒药物，有金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）两种。这两种药物通过阻抑M2蛋白，抑制病毒脱衣壳，阻止病毒复制的启动。金刚乙胺的口服吸收率可达90％，其血药峰值浓度为金刚烷胺的44％～46％。药物t1/2前者（30～60h），后者（16～25h）。给药后达到峰值浓度的时间前者为2～6h，后者为2～4h，前者AUC比后者增大215倍。金刚烷胺以原型从尿排出，而金刚乙胺仅1％以原型排出体外，其余以邻、对、间位羟基化的三种代谢产物排除。口服金刚烷胺或金刚乙胺治疗，可在1～2日减轻发热，缓解全身性及呼吸道的症状。在发病48h内应用，可减少病毒的外排，并可缩短病程1日左右。

　　【不良反应】该类药物有明显的头晕、嗜睡、易激动，甚至共济失调等中枢神经系统不良反应。有癫痫病史者忌用。

　　【用法与用量】成人，金刚烷胺200mg，金刚乙胺为100mg，每日2次；金刚烷胺小儿的用量为8mg/（kg·d），分2次口服。肾功能不全患者的剂量调整，金刚烷胺的剂量在肌酐清除率名0.835ml/s（50ml/min）时酌量减少，并密切观察其不良反应，必要时可停药，血透对金刚烷胺清除的影响不大；肌酐清除率＜0.167ml/s（10ml/min）时金刚乙胺推荐减少为100mg/d，小儿用量减至1～2mg/（kg·d），分2次口服，但只要有肾功能不全包括老年患者均应密切监测其不良反应。

　　（2）神经氨酸酶抑制剂 是一类新型的抗流感病毒的药物，神经氨酸酶是流感病毒表面主要的糖蛋白之一，具有唾液酸酶的活性，唾液酸酶也广泛存在于动物和其他微生物，与微生物对人体的致病性密切相关。其功能是裂解病毒糖结合物末端的唾液酸残基，从而加速病毒从感染的细胞中释放出来。这种酶是病毒在体外复制的必需成分。神经氨酸酶的作用表现在：促进病毒颗粒从受感染的宿主细胞中释放；阻止病毒从宿主细胞释放后互相凝聚；清除呼吸道黏液中的唾液酸，阻止病毒的失活；促进病毒颗粒侵入呼吸道上皮细胞。神经氨酸酶抑制剂可阻断此酶的活性，从而改变病毒的正常凝聚和释放功能，因而阻止病毒感染的扩散。神经氨酸酶抑制剂可抑制流感病毒的复制，降低其致病性，神经氨酸酶抑制剂是一类新型的抗流感病毒药物。由于疗效和安全性优于其他抗流感病毒药物，因此具有良好的临床应用前景。并且国外已有多项研究证实，对H5N1和H9N2病毒株有效。

　　目前已应用于临床的神经氨酸酶抑制剂有以下两种：扎那米韦（Zanamivir）和奥司他韦（Oselta-mivir）。

　　扎那米韦口服生物利用度低，只有2％，体内Vd小[AUC184μg/（L·h）]，肾脏清除快，所以该药只能作为局部用药，经鼻腔或口腔吸入给药。在室温下稳定，但常需保存在4℃的环境中。鼻腔内给药和吸入给药的绝对生物利用度为10％和20％，吸入给药约有20％沉积在呼吸道及肺内，24h后痰中仍能检测出该药。

　　【用法与用量】扎那米韦：6岁以上小儿及成人剂量均为每次吸入10mg，每日2次，连用5日，应在症状出现2日内开始使用；6岁以下小儿不推荐使用。肾功能不全的患者无需调整扎那米韦的吸入剂量。对肌酐清除率＜0.50ml/s（30ml/min），奥司他韦减量至75mg，每日1次。

　　【不良反应】该药最常见的不良反应是鼻部不适、腹泻、恶心、头痛、支气管炎、咳嗽和咽痛等。由于该药只能吸入给药，许多患者难以接受这种用药方式，例如婴儿和体质虚弱的老年人，吸入用药都有困难，并且吸入用药在呼吸道内无法达到持续有效的药物浓度，所以也无法达到更高的保护效果。

　　奥司他韦的耐受性较好，最主要的不良反应是恶心，其发生率约为12.1％～14.6％，而与食物一起服用，基本上可以避免这种反应。呕吐的发生率约为2.5％～2.7％。值得注意的是，餐后用药还可以增加该药的生物利用度。为此，建议该药在餐后服用。奥司他韦：成人75mg/次，每日2次，连服5日，应在症状出现2日内开始用药；小儿用量为2mg/（kg·次），每日2次，连用5日，1岁以下小儿不推荐使用。

　　严密监控家禽、候鸟、猪等动物禽流感的疫情，采取果断措施扑杀病禽，使用禽类疫苗保护未感染的禽类。

　　室内通风，对禽类排泄物、被污染饲料、垫料、污水等进行无害化处理；对被污染的物品、交通工具、用具、禽舍、场地进行严格彻底消毒，消灭疫源。对疫点、疫区全面消毒。

　　我国已成功研制成用于人的禽流感病毒活疫苗，研究发现，人用禽流感病毒活疫苗对预防禽流感有一定的疗效。