米乐M6官网登录入口国医大师王绵之：治疗小儿疾病经验
国医大师王绵之家学渊源，其丰富的临床经验不局限于内科疾病，在儿科疾病方面，其造诣也颇深。上世纪50年代，王绵之将其祖传治疗小儿咳喘发热、消化不良的秘方，亲自敬献给国家，命名为王氏保赤丸。其独特的配方、精妙的制剂工艺、确切的临床疗效，至今享誉海内外。因此，要全面学习和继承王绵之经验，儿科是其很有特色的一部分。
王绵之指出：“历来对小儿有两种理论，一说小儿是纯阳之体，一说小儿是稚阳之体，实际上稚阳二字更恰当些。”因为“小儿的特点是阳气盛，但究竟是稚嫩之体，这个纯阳之体不能理解为是大人的纯阳之体，他这个阳是要保护的。”但如何保护这个稚阳，王绵之认为，不是一味地补阳，“必要的时候可以配阴以制阳，滋阴以很好地使阳生阴长，生机盎然。”
人体的阳气是人的生命主宰，故非常重要，正如《黄帝内经》所说：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”所以阳气不能伤，阳生才能阴长。而且阳气“位置要在上，要在它的正常位置。否则清浊相干，阳在阴位，都能使人的寿命夭折。”小儿的阳气更应该得到保护，因为这是小儿的生生之气、生长发育的动力源泉。
临床上有人一见到小孩感冒、发热、咽痛，就清热泻火，即“见热治热”，对此，王绵之告诫，清热泻火可以，但清热太过就伤耗了小儿的阳气，使得小儿的生长机能受到了挫折。往往小儿生下来很好，阳气稍微一折以后，体质就差了。临床上小儿后天失调的情况有一部分属于这种情况，就是因为苦寒之药用得太过造成的。有些甚至使用苦寒泻下，“误下以后伤阳”。确切地说会严重损伤孩子的脾胃中阳，因为小儿脾常不足，脾喜甘喜温喜热，苦寒过度致使小儿的脾阳受损，气血生化乏力，机体失养，因而生长发育迟缓。
中医不光治病，更是治人，这是王绵之一再叮嘱的。王绵之认为，“临床上治疗一个病，要进行认真的思考。从辨证到变成一个方子，不但考虑病情，而且考虑病因；不但考虑病，更考虑人。”所以王绵之着重强调：“治病不要忘记人，用药不要取效一时，反复强调治病必求于本。”此处王绵之强调的就是脾胃，就是阳气。
王绵之甚至举例说，判断是否治病治得好，比如发热，不仅仅看谁退热快，还要看退热是否平稳，病人痛苦多少，热退3天后，病人是否乏力；一周后或者三个月内，病人是否纳呆不欲食；是否反复感冒发热。简言之，治病退热过程中有否图一时痛快，损伤了正气、损伤了脾胃功能，留下了后患。中医用中药强调王道，太过不及都是病，不能偏，不到危急的时候，用补药宁使不足，不使有余。不足尚可追补，有余则伤正气。
扶正的目的在于恢复人体机能。针对补益而言，“气虚也好，血虚也好，阴虚也好，阳虚也好，它利用你自身的能力，把你扶持起来、恢复起来，把你提高充实起来，而不是说你缺血，就给你血……它要把人的生机、正气，也就是人体正常的生理功能，慢慢地恢复过来。”
所以，中医治病不是止痛的止，即让疾病暂停或控制，而是治疗疾病，即从根本上把疾病消灭，使虚则得补，这个补不是输血，不是蛮补，而是王绵之强调的恢复人体自己的造血功能；中医治病，更不是制病，即制造疾病，旧病痼疾尚未治好，新病接踵而至。对儿科疾病治疗更是如此，强调王道，从脾入手，绝不能损伤小儿的生生之气。
对外感，“特别是碰到一些夹湿的流感，或者是感冒，往往吃了大发汗的药以后不行，相反使热度更高，所以用白术，既能健脾，又兼有祛湿的作用，一方面防止大汗出，一方面还通过健脾来祛湿”。在儿科外感处方中使用白术、茯苓就是这个道理。王绵之治疗儿科外感病时常常加入扶正之品，这一点常常使人不解，为何解表要加扶正，与目前临床常见的治疗小儿感冒发热一派寒凉之品恰恰相反。
实际上王绵之在讲人参败毒饮的时候，已经阐述清楚，“如人参败毒饮诸药一共九两半，人参是一两，扶正的药只占了十分之一，十分之九是解表的。方中人参有特殊的作用”，王绵之指出“人参加在其他不同的药里边，可以加强不同的作用，作为从属地位来用，分量是较小的”，极少的扶正之品，有助于祛邪外出。
在南方，小孩有疰夏的习惯，所谓疰夏，就是到了大热天，由于又热又潮湿，小孩变瘦变黄，吃饭不好，精神差，北方叫苦夏。主要是湿热为病。原因是小儿脾常不足，脾苦湿，湿困脾。王绵之的治法是“从立夏开始给小儿服用枳术丸一个月，一天服用一次，根据小儿的年龄、疰夏的程度，从3g～6g不等，以一月为基数”，香砂枳术丸更好，服1～3个月。通过健脾理气化湿，达到防治疰夏的目的。
王绵之认为，“痛泻要方多用在脾胃虚寒，小儿后天失调的也常见到，只要没有停食，就可用痛泻要方。或者小儿后天泄泻而有水，大便时喷射状，并不是热，是黄的、稀的，中医认为有风时，也可以用这个方剂，并适当地加用温药，如生姜、炮姜”，以振奋脾阳。“六神散，是由四君子汤加扁豆、黄芪而成，宜于小儿脾气虚而见大便溏泄的”，无风纯虚时使用。同样健脾止泻，两者有别。
泻黄散证多见于小儿消化不良，或者是在病后、后天失调，特别是小儿容易腹泻的，或虽然腹泻好了，但脾气没有恢复，都可以使用，这是原来的意思。现在用来治疗脾胃有火，不仅方剂的组成改变了，在用量上也要注意。这里的脾胃有火，是因为脾胃有湿热，在这样的情况下应用，根据湿、热孰轻孰重，要注意调整用量，即清热与散火药的比例。避免清热太过、散火不及伤脾。
对于虫证，王绵之不但诊断经验独到，如白睛有蓝斑蓝点、下嘴唇黏膜毛刺不平、脸上有白色虫斑，多是虫证的特点。在理论上，王绵之更有自己的见解，“如果小孩脾胃运化的功能强，虽然感染了虫，他能够排除出去，因此中医治虫强调脾胃调补的重要性，特别是对容易感染虫、脾胃弱的孩子，在治虫以后要给他调补脾胃，比如健脾丸、枳术丸、香砂六君丸，这些都可以给小孩吃，这样可以防止虫再次发生”。
王绵之指出健脾之所以可以治虫，是因为古人无条件认识寄生虫感染途径，认为虫是湿气所生、风气所化，所以，脾一健就没有湿热了，因此设计出治虫的方药，如伐木丸，治疗黄胖病（多见于钩虫病），面色萎黄，浮肿，心悸，气促，肢倦乏力。健脾则生血有源，伐肝预防肝木克脾，虽然不直接杀虫，但通过健脾治疗黄胖病有效。看似有点玄，实践证明有效。
“小儿慢惊以及病后喜吐，是因为中焦有寒所致，慢惊指长期生病了以后，小孩脾胃虚寒，不喜饮食，致营养不够，久病也可导致脾胃亏虚，饮食不调，没有足够的营养补充身体，同时大便泄泻，泻就伤津，在这个时候，只能用丸药理中丸来治疗，缓和地健脾止泻”。
上述点点滴滴，无不体现出王绵之主张王道、重视脾胃的学术思想，这种思想甚至体现在儿科疾病的生活调理之中。比如针对小儿发热，王绵之指出“要特别注意，小孩体温高得厉害，吃点水果，甚至是冷饮，就将药物发汗作用减弱，甚至全部抵消了，有时病情还加重了，造成了其他的病”，实为经验总结。
王氏保赤丸是王绵之家传秘方，该药选料精，做功精，丸细小如芥子，可以放在母亲上、奶嘴上直接喂饲患儿，解决了小儿，特别是婴幼儿喂药困难，为治疗小儿常见呼吸道和消化道疾病的良药，足见王氏儿科独特的经验。
比如针对小儿吃汤药比较困难，王绵之的经验是“熬的时候先用开水泡，但是要密封，使药味不会丢失，冷过以后，放在火上熬一次，药就可以了，这样煎一次作两次用，药水的量减了一半”。看似简单，但没有长期的临床锤炼，总结不出这样的经验。
小儿止咳药常用糖浆剂，目的是让小儿乐于服用。王绵之指出，“从药来看，都能祛痰止咳，从效果来说，却是止咳而不祛痰，除了配伍与主治证不尽相合外，主要的原因就在糖上，糖太多了，所以糖浆对于祛邪不太合适”，因为糖浆甜而碍脾，影响脾之运化，助湿生痰，所以虽然临时咳嗽减轻，但是由于痰未去，咳难平。
学校一名青年助教的女儿，不足3岁，冬天素来咳嗽痰多，又值咳喘发热，西医诊断急性支气管炎、肺炎，儿科用了西药发汗。还注射青霉素消炎。中药方开的是石膏八钱、黄芩五钱、银花、连翘、大青叶等，半夜喘得更加厉害，来找王绵之诊治。当时药房无人值班，王绵之就到学校药圃里摘了鲜荆芥、苏叶各二钱，煎服后不久，即咳出大量黏白痰，喘也平了，汗出热退。
王绵之指出，该患儿的急性支气管炎、肺炎包括在中医的感冒和咳嗽喘证中，当时西药的发汗与中药不同，发汗力量太猛，一发而过，汗出津伤。该患儿治疗中，过于清热，使痰难出，咳喘甚，热难平。可见古人“见热莫清热”并非一概否定“热者寒之”，而要辨清热从何来而后用药。王绵之能因地制宜，信手拈来，又解决实际问题，既识药，又识病，诚是临床大家。
王绵之曾治一患儿，心下痞，局部高起有形，说明不单有气，还有水，系《金匮要略》“心下坚，大如盘”水气内停之枳术汤证，所以应该用枳术汤，但前医误用了大量开胸顺气之类，一派破气药，开始还见点效，但越治疗越差，小孩日渐消瘦，后来经王绵之改用枳术汤再加健脾行气的药，不到一个月就好了。在目前的临床上，由于医生学术不精，或者迎合患者，急功近利，图一时之快，有违治疗的真正目的，造成诸多次生疾病，这样的病例不少。
王绵之讲授方剂的时候，不只是讲君臣佐使和剂量配比，对方中特殊的药如数家珍。如“葶苈大枣泻肺汤中的水饮，泻肺中之热，作用比较厉害，所以在用葶苈子的时候，甜葶苈子比苦葶苈子好，苦葶苈子伤人，特别是小孩子，用甜葶苈子比较好些，用量比例大，可以用甘草，或者索性同大枣合在一起用。因为大枣有一个特点，就是除了补气，另外它可以滋脾阴，所以有的地区把它作为补血药物。二药合方泻肺中之热邪，泻肺中之水饮而不伤正”。将苦、甜葶苈子区别和如何避免其副作用，讲得一清二楚，更突出小孩不要使用苦葶苈，以免损伤阳气。
又如旋覆代赭汤的药性，“因为习惯认为金石药重，药用量都大，但是要根据辨证来用，过量之后，就能损伤正气。所以可以看到，这边嗳气、呕吐、吐涎沫，除了这是代赭石的用法，一个虚证，一个寒证，所以到后来，胃脘部觉得胀闷气透不过来，同时感觉吃饭没有食欲，这就是用重镇药过度的一个表现”。
香薷也要掌握用量，“香薷如果配了辛散的药，哪怕是辛凉发散药，发汗的力量会比麻黄还强”，所以应用于小孩要特别注意，误汗伤阳又伤津，诚经验之谈。“南星性燥，经过陈久之后燥烈之性就缓解了，但也有人用牛胆汁同南星粉拌。但有时候牛胆本身不新鲜，所以胆星吃起来是臭的”。“莱菔子这个药比较破气，辛辣之味比较重，而且要炒，炒了以后才能降，生的容易作吐，但不是把痰吐出来，而是恶米乐M6官网登录入口心，呕吐食物”。
“雷丸、使君子这些药比较平和，其中雷丸作为粉吃，要注意控制用量，吃多了会吐。使君子不但能杀虫，还能润肠通便。由于使君子本身是甘温的，它还兼有养脾胃的作用。杀虫药里最好的药物，一个是使君子，一个是榧子。用南瓜子、槟榔来杀绦虫，两药必须合起来，才能使绦虫脑袋下来，只是身体下来了还不行，因为脑袋在里面还能长”。
这些用药选药的细节，充分体现了王绵之遣药处方的讲究，正如王绵之自己指出的，“在遣药组方中，要特别注意寓防于治，治病当做到不产生后遗症，也是特别注意的一点”。
王绵之记忆力极强，讲课条分缕析，旁征米乐M6官网登录入口博引，在《方剂学讲稿》中，每一个小插曲、小故事、小附方，都能反映出王绵之学识的广博，不论是经典方，还是民间验方，不论中医，还是西医，王绵之研究中医，学习中医，真正做到古为今用，西为中用，为我所用。即使在其年逾八旬以后，还不放过生命科学领域最新的研究信息，跟踪国内外研究动态。王绵之告诫后学，学习要钻得进去，要采得百花成蜜；又要出得来，不死于书本，不死在古人句下，要在实践中验证提高，始终在悟字上下功夫。
他讲过两个小儿少见病，足见其注重积累。一个是小孩的疳积，“疳积的特点是肚子大，脖子细。身材越瘦，头发越疏，而且像草似的一扯就断，脆又枯。用二两猪肉，和布袋丸煮了吃”。“小孩到这个程度，身上干，用肥肉熬汤给小孩洗澡，就是用猪腹部的肥肉。这样小孩可以从皮肤里吸收这些东西，给他洗了以后，身上没有油，说明他真吸收了，等他好了，身上才有油”，内治外治并用，可谓独特。
第二是蟮拱头，“即小孩头上经常生小疮，满头都是，在大暑以前，取癞蛤蟆两个后腿，剥皮，用二三个癞蛤蟆即可，像做菜一样炖汤给孩子吃，在夏季暑热时吃一二次，效果特好”。“如果皮破有小口，根据大小，敷上冰硼散，之前把脓液挤出来，把这个药塞进去，用膏药贴上，水流尽就长上了”。看似土法，临床行之有效。
王绵之在《方剂学讲稿》中提到，《景岳全书》有新方八阵、古方八阵，用药如排兵布阵，用药如用兵。讲究王者之师，讲究王道，不强调霸道，这是中医治病的一个特色，也是优势。王绵之视野之广，功力之深，真正做到大处气势磅礴，小处和风细雨，细致米乐M6官网登录入口入微，不愧为一代宗师。
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
【内容整理自：《中国中医药报》2021年11月3日第五版，作者：樊永平 首都医科大学附属北京天坛医院】
