米乐M6官网登录入口引领未来靶向风范从临床实践和前沿进展来看AML诊疗发展趋势
近五年来，急性髓系白血病（AML）在疾病诊断、分子分型、预后分层等方面有诸多进展。米乐M6官网登录入口近期《淋巴造血肿瘤WHO分类》第五版、AML国际共识分类（ICC）和欧洲白血病网络（ELN）2022有关AML预后分层均有重要更新。基于此，医脉通特邀南方医科大学南方医院张钰教授和中国医学科学院血液学研究所血液病医院魏辉教授作为讨论嘉宾，以“圆桌派”形式畅聊AML领域新热点，分享实践经验，并展望AML诊疗发展趋势。
陈苏宁教授：随着临床指南的更新，各大中心也在结合各自经验和研究成果制定规范化的临床路径。请您谈一谈天津血液病研究所是如何不断优化AML规范化诊疗路径的？
魏辉教授：诊断方面，实现更加精准规范的临床检查，尤其是遗传学检测至关重要。实践出真知，应将ELN指南中规定的细胞核型和基因突变检测标准进一步落实到临床工作中，并将微小残留病（MRD）检测纳入诊疗路径，同时注意按照标准对上述检测严格质控。治疗方面，探索多样化用药方案并针对不同特征人群制定对应给药策略非常关键。对于年轻或可耐受强化疗的患者，化疗和移植仍是治疗基础；对于老年或unfit患者，则更强调以维奈克拉联合去甲基化药物方案为基础。目前我中心也正在探索化疗、靶向药物治疗、造血干细胞移植等整合方案。
张钰教授：目前初治AML患者一线治疗的路径，您认为还有哪些可改进的地方？
魏辉教授：临床应完善预后分层体系并制定标准确定如何将多样化治疗方案应用于对应的患者人群。一方面应阐明不同基因突变如NPM1突变与FLT3-ITD突变等之间的相互作用，另一方面应探讨建立MRD检测规范的标准化，明确MRD监测时间、方法、阈值等要求，实现MRD的动态化监测，完善循证医学证据。同时，应进一步探索新型多药、多手段联合治疗模式，如在维奈克拉联合去甲基化药物方案基础上，添加其他靶向药物或联合造血干细胞移植等。
张钰教授：患者预后评估是AML分层治疗的基础，临床医生日常工作中对AML患者预后评估会遇到哪些常见问题？
陈苏宁教授：临床上对初诊AML患者做预后评估时应考虑诸多因素。进行生理评估时，应综合考虑患者年龄、体能状态、合并症、既往史、治疗相关病史、家族史等因素；进行AML细胞评估时，应综合分析白血病细胞形态学、免疫学、遗传学、分子生物学等特征。医生应尤其注意正确解读评估报告，患者评估时的状态、检测项目的匹配度、送检样本的构成、检测位点的解读、疾病相关性、临床意义等因素均应纳入考虑。治疗过程应动态调整预后评估，在固定时间点进行骨髓检查、免疫分型检测、分子生物学检测等可帮助临床医生准确判断患者对治疗方案的反应，进而确定患者是否需要调整治疗方式。
魏辉教授：高危AML患者的临床治疗方面，目前国际上已有哪些重要研究成果？靶向治疗和移植治疗的地位如何？
陈苏宁教授：在以强化疗为主的传统治疗模式下，高危组AML患者与中、低危组患者相比生存预后不甚理想。成人高危AML患者接受标准强诱导化疗后完全缓解（CR）率仅43%，2年或5年生存（OS）率显著低于中、低危组。近年来新型靶向药物如维奈克拉的出现正逐渐改变AML领域“面貌”。我国学者近期发表的研究证实初诊高危AML患者接受维奈克拉联合7+3方案治疗时复合CR率达75%。我中心利用快速基因组测序结合其他检测手段在3天内筛选出高危AML患者，并进行维奈克拉联合地西他滨诱导治疗，1个疗程复合CR率达77%，2个疗程超过90%，且75%的患者完成造血干细胞移植，预估12个月OS率约91%。
未来临床实现精准快速诊断并尝试靶向突变与泛靶点药物、传统化疗相互联合可能对治疗高危AML患者具有积极作用；另外，造血干细胞移植仍然是这类患者重要的治愈手段，实践过程中应注意预防移植后复发的问题。
陈苏宁教授：随着大家使用BCL-2抑制剂维奈克拉的经验和信心不断提高，不少临床医生也在各种探索，包括不同药物组合或者维奈克拉不同剂量和疗程。您是如何看待坚持规范化治疗与鼓励研究探索的？
张钰教授：医生应秉持在规范中探索、在实践中创新的理念进行临床诊疗，用临床数据“说话”。
根据指南推荐、用药说明、米乐M6官网登录入口相应适应症来调整用药剂量或疗程是临床诊疗规范化的基础，应基于此不断总结临床用药经验。我中心真实世界研究显示，足剂量及足疗程进行维奈克拉联合去甲基化药物诱导治疗的老年unfit AML患者，缓解率及MRD转阴率较非足剂量或疗程显著提高；且该方案对存在NPM1和IDH1/2基因突变的患者有更好疗效。但治疗过程中亦会出现血细胞减少等不良事件，应注意按照维奈克拉剂量调整建议来妥善处理。
临床在进行小样本、小队列的多药创新联合方案探索的同时必须遵守临床研究设计原则及伦理规范。我中心探索了在治疗复发难治AML患者在维奈克拉联合阿扎胞苷方案中加入高三尖杉酯碱的HVA方案，对化疗后原发难治AML患者缓解率达到70%；针对初治FLT3-ITD突变AML患者，正在探索在维奈克拉联合方案的基础上添加索拉非尼的可行性；针对NPM1突变亚型，也正在探索分子MRD驱动下的缓解后治疗策略。在进行多样化探索过程中，我中心着眼于使AML患者实现unfit转化为fit继而符合条件行造血干细胞移植，从而改善总体生存。总之，应重视将临床用药过程中的发现的需求转变为临床研究目标，并根据研究产出数据进一步反馈指导临床实践。
魏辉教授：从规范治疗的患者管理角度来看，初治AML患者住院治疗达到缓解后需要进行门诊随访，在疫情常态化形势下，如何做好患者随访管理（特别是异地就诊患者），您有哪些经验和思考？
张钰教授：临床专科医生团队应建立AML持续治疗的理念，尤其是针对维奈克拉联合去甲基化药物治疗的方案，要坚定对使用该联合方案的信心。同时，应树立AML MRD连续评估和随访的概念，进一步提高患者治疗依从性。加强患者教育也非常重要，可以考虑利用患教会等形式提高患者和家属对疾病的认知水平，整合并统一医生、患者、家属三方对疾病治疗期望值的差异。互联网平台的搭建可帮助实现上述目标。经过规范化培训，我中心依托南方医院互联网医院平台，能够帮助部分患者实现居家问诊、线上答疑。
张钰教授：需进一步细化深化AML分子诊断分型，或可尝试对部分关键分子突变力求实现快速诊断。同时，AML相关MRD指南的建立至关重要，国内各大中心联合进行前瞻性队列研究，探索MRD指导临床实践的循证证据。另外，探索靶向药物在不同维度如诱导、缓解后、桥接移植、预处理、维持治疗、挽救治疗等的应用对完善AML全程诊疗非常关键。确立动态预后分层的理念、探索以MRD作为替代终点等也是未来需要进一步探索的重要领域。
魏辉教授：靶向药物与化疗、造血干细胞移植如何更有效的整合将是AML领域热点话题，同时进一步探索像某些血液肿瘤领域一样可行的无化疗方案，进而真正实现低毒高效的治疗目标也应是AML未来值得关注的重点方向。
陈苏宁教授：AML领域小分子靶向药物进展迅速，但免疫靶向药物发展较为滞后，期待未来有更多突破。此外，临床应努力适应、理解、应用、消化新的分层体系，促进诊疗发展。突破造血干细胞移植诸多限制并解决移植后复发率较高的难题也是重要的探索方向。最后，从纵向角度，AML可能属于多种髓系肿瘤迁延发展的终末阶段，临床做到早期识别尤为关键；从横向角度，AML也可能与不同细胞系、不同阶段的血液肿瘤共存，期待未来能够将形态学、细胞遗传学、分子生物学等有机结合，更加深入地了解此类现象。
陈苏宁教授：近年来随着靶向药物如BCL-2抑制剂维奈克拉、FLT3抑制剂、IDH抑制剂等的临床应用，AML治疗格局正逐步改变，且靶向药物影响可能更加深远。将新型靶向药物、诊疗理念、临床指南与临床实践有机结合并促进诊疗规范仍然任重道远。期待未来我国血液学工作者，尤其是中青年血液科医生积极积累临床经验，寻找临床证据，为国际血液学领域做出贡献。
中国医学科学院血液学研究所血液病医院白血病诊疗中心，主任医师，博士生导师
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