米乐M6官网登录入口【科普专家说⑤】黄珊基础疾病下的重症感染防治

　　米乐M6官网登录入口米乐M6官网登录入口米乐M6官网登录入口2023年1月19日，“大虹桥·同仁荟”春节前最后一场健康直播，邀请了内分泌内科黄珊主任，就新冠重症病例救治的经验，以“基础疾病下的重症感染防治”做了详尽的科普。

　　老年糖尿病患者新冠病毒感染（新冠感染）期间需加强血糖监测，血糖管理相对宽松，在重症或危重症患者中，使用胰岛素治疗，并积极应对各种合并症和并发症的处理。

　　儿童青少年糖尿病患者在新冠感染期间需关注DKA和低血糖的发生。保持积极乐观心态、保证营养、监测血糖并维持血糖稳定是重要的临床应对措施。

　　· 重型/危重型患者实行住院血糖宽松治疗目标，即空腹或餐前血糖维在7.8-10.0mmol/L，餐后2h或随机血糖维持在7.8-13.9 mmol/L。

　　轻型/普通型新冠感染的老年糖尿病患者需按医嘱进行降糖方案的调整，不能擅自停药或改药。严格把握降糖药物的禁忌症。

　　· 二肽基肽酶4抑制剂中，除外利格列汀，其它药物在肝肾功能不全患者中需要调整使用剂量；

　　另外，胰高血糖素样肽-1受体激动剂因多伴有胃肠道症状，在新冠病毒感染期间不利于营养吸收，需加以关注。

　　已住院治疗的重型或危重型患者，建议停用所有口服降糖药物，使用胰岛素治疗。具体胰岛素剂型，用法用量由内分泌专科医生决定。

　　老年糖尿病患者多伴有糖尿病慢性并发症，及肥胖、高血压、血脂异常、慢性支气管炎、冠心病、睡眠呼吸暂停综合征等多种基础疾病。

　　在坚持按照医嘱进行药物治疗，加强代谢综合管理的同时，需关注新冠病毒感染治疗用药与降压、降脂、抗心绞痛药物、抗心律失常药、抗血小板和抗凝药和心衰治疗药物间的药物相互作用，邀请相应学科协助诊治。

　　老年糖尿病患者在血糖控制不佳，且未能充分补充液体的情况下易发生急性并发症，尤其是糖尿病高渗状态。

　　处理急性并发症时，需仔细评估心、肺，和肝肾功能状态。考虑到新冠病毒感染时，肺部渗出会加剧低氧血症，故在处理过程中倾向保守的补液方式。鼓励主动饮水。无法主动饮水者，根据出入水量进行调整。高渗状态的水化管理会因预防或减缓肺水肿的发生而受到限制。

　　与此同时，高钠血症性脱水与高凝状态有关，尤其在卧床的患者，静脉血栓形成和肺栓塞的发生风险明显增加，低分子肝素需要在多学科指导下应用。

　　鼓励实行自我指血监测和持续葡萄糖监测，血糖仪使用时注意操作防护。使用糖皮质激素、和进食不规律会导致血糖出现较动。另外，老年患者多有可能存在黎明和Somogy现象，需加强血糖监测。

　　· 血糖水平平稳，或仅接受口服降糖药物治疗患者，建议每周监测1-2次空腹血糖；

　　· 必要时加测夜间血糖；接受强化胰岛素治疗或胰岛素泵治疗方案的患者，建议在医生指导下制定血糖监测方案。

　　肥胖相关的疾病与2019年冠状病毒病（新冠肺炎）的更大死亡风险，肥胖患者感染新冠肺炎后的预后也较差，包括呼吸衰竭、需要机械通气和较高的死亡率。

　　①从机械上讲，肥胖会损害肺功能，其特征是呼气储备量、功能容量和呼吸系统顺应性下降。由于膈肌偏移减少，腹部肥胖在仰卧位对这些功能的危害更大。

　　②严重急性呼吸综合征冠状病毒2通过与细胞表面的血管紧张素转换酶2受体直接结合而穿透人体细胞。脂肪组织中血管紧张素转换酶2的表达高于肺组织，这意味着脂肪组织可能容易感染新冠。

　　③脂肪组织可以作为产生和分泌IL-6的储存库，从而放大细胞因子风暴，并导致新冠肺炎的高死亡率。此外，肥大脂肪细胞向血液中分泌的高水平细胞因子，包括IL-6，抵消了肺部抗病毒免疫反应的终止，从而在患有严重疾病的新冠肺炎患者中引发细胞因子风暴。

　　④除了先天免疫系统，肥胖还会影响适应性免疫系统。超重或肥胖人群中CD4+和CD8+T细胞的活化和功能减弱。与肥胖相关的免疫系统失衡似乎加剧了新冠肺炎感染的免疫紊乱。

　　新冠感染除直接破坏甲状腺外，其诱导的细胞因子环境可诱发自身免疫性甲状腺疾病的发生与进展。因此，既往有甲亢和甲减患者，新冠感染后可出现病情加重或者甲功波动，甚至引起甲亢或甲减危象。而新冠感染可与甲亢的临床表现重叠，抗病毒治疗与抗甲状腺药物治疗的副作用可叠加。

　　病毒感染是甲亢危象的常见诱因，严重甲状腺毒症患者合并高热患者应进行Burch-Wartofsky(BWPS)评分，若≥45考虑存在甲状腺危象，应给予积极综合治疗。

　　一般甲亢患者需密切监测抗甲状腺药物的不良反应，包括中性粒细胞减少、肝功能损伤与皮肤过敏反应。应注意与新冠感染的症状相鉴别。建议及时完善甲功、血常规、肝功能等检查，根据检查结果调整治疗方案。患者出现发热、咽痛等感染的早期征象时，应避免自行服用退热药，同时停用抗甲状腺药物（ATDs），立即进行血细胞分析。若无白细胞或粒细胞缺乏的证据，应及时恢复ATDs治疗。出现瘙痒性皮疹、黄疸、大便颜色变浅或深色尿、腹痛或腹胀，应立即检测肝功能。应注意同时服用抗病毒药物和ATDs可增加肝功能损害的风险。若无明显不适，可于新冠感染后2~4周评估甲状腺功能。

　　若无明显不适，可于新冠感染后2~4周评估甲状腺功能。若患者感觉明显不适，建议及时进行甲状腺功能检查，以调整药物治疗方案。

　　当出现甲状腺区域疼痛，尤其合并心悸多汗、手指震颤时，应考虑亚甲炎的可能性，应及时评估甲状腺功能、ESR与甲状腺超声。注意亚甲炎症状可与新冠感染的常见症状重叠，而非典型亚甲炎，甲状腺区域疼痛可不明显。急性发作期，治疗以缓解症状为主。患者应注意休息，进行抗病毒治疗。可使用β-受体阻滞剂控制症状，不建议应用抗甲状腺药物治疗。全身症状较重、甲状腺疼痛剧烈时需采用足量糖皮质激素治疗。同时注意休息、避免劳累，预防再次感染。

　　肾上腺皮质功能减退症和肾上腺肿瘤/增生等肾上腺疾病合并新型冠状病毒感染给疾病管理带来极大的挑战。

　　感染期间可以暂时予以抗醛固酮增多症药物治疗，血压、血钾控制目标与一般原醛患者相同。但有研究表明新冠感染易发生低钠血症，应及时调整降压药物剂量。

　　新冠感染后临床表现与肾上腺皮质功能不全急性期表现相似，并加重肾上腺皮质功能不全，甚至出现肾上腺皮质危象。在新冠感染出现高热等应激状态下，除抗感染外，糖皮质激素应在原来基础上增加剂量。

　　建议静脉输注糖皮质激素，首选氢化可的松，同时使用胃肠道保护剂。若伴有胃肠功能紊乱，低血压，电解质紊乱、意识障碍等肾上腺皮质危象表现，或合并重型及危重型新冠感染，糖皮质激素剂量应适当增加。

　　应激过后糖皮质激素可在数日内每天减少用量1/3~1/2直至维持量，接近维持量时，减量速度与幅度均宜放缓。

　　⑤适当活动：阳康患者要以休息为主、量力而行、不熬夜、无过早增强体育运动强度。

　　⑥基础疾病患者，遵医嘱治疗：遵医嘱按时按量服用药，个体化治疗不盲目相信他人或广告推荐、专科就诊最重要。