米乐M6官网登录入口专访四川省肿瘤医院院长林桐榆：肿瘤治疗中缘何要“同病异治”？

　　“如果把治疗疾病比作去商场买衣服，那么医生就是裁缝，需要根据不同患者的个体差异‘量体裁衣’，采取不同的治疗措施。”在4月15-21日2023年全国肿瘤防治宣传周期间，中华医学会肿瘤学分会主任委员、四川省肿瘤医院院长林桐榆在接受21世纪经济报道记者专访时以一个“比喻”来诠释了“同病异治”背后的原因。

　　世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)曾于2020年发布过一份调查报告，数据显示2020年中国新发淋巴瘤病例约9.97万，死亡病例5.72万。

　　据了解，淋巴瘤是具有高度异质性的一大类肿瘤疾病，通常好发于淋巴结，但是由于淋巴系统的分布特点，使得淋巴瘤属于全身性疾病，几乎可以侵犯到全身任何组织和器官。该特点也致使淋巴瘤的治疗有很大难度，临床治疗效果差别较大。具体表现为，该类肿瘤不同病理类型和分期在治疗强度和预后上都存在很大差别。

　　目前淋巴瘤在中国的发病率约为6.68/10万，每年约有10万名新发淋巴瘤患者，作为其中最常见的侵袭性恶性淋巴瘤，较于其他淋巴系统肿瘤预后更差，约40%-50%患者经过初始标准治疗后仍会复发。根据《2022中国淋巴瘤患者生存状况白皮书》调研结果，复发患者往往要经历更多生理上的疼痛不适，以及精神上的焦虑和沮丧，他们的日常活动处处受限，生活质量明显低于普通人群，且随着疾病的复发，患者生活质量每况愈下。

　　“淋巴瘤治疗，讲究的是多学科联合会诊(MDT)的个体化精准治疗理念，不能一概而论。”林桐榆向21世纪经济报道记者指出，同病异治的情况在肿瘤治疗中十分常见，其原因有两方面，其一是肿瘤疾病具有非常强的异质性，同一肿瘤中可以存在有很多不同的基因型或者亚型的细胞。

　　林桐榆指出，人们常说的淋巴瘤不是一个疾病而是一组疾病，淋巴瘤中最常见的类型是弥漫大B型，这个类型从原来的2个亚型到去年分化出18个亚型，多种亚型不能用同一种方法治疗，这就要求医生做到同病异治。

　　据了解，肿瘤的异质性是指肿瘤在生长过程中，经过多次分裂增殖，其子细胞呈现出分子生物学或基因方面的改变，从而使肿瘤的生长速度、侵袭能米乐M6官网登录入口力、对药物的敏感性、预后等各方面产生差异。

　　同一种肿瘤在不同的个体身上可表现出不一样的治疗效果及预后，甚至同一个体身上的肿瘤细胞也存在不同的特性和差异。肿瘤生长在中枢、卵巢、直肠等不同的部位，都会导致治疗方法上不同。

　　其二，患者自身的不同情况也需要医生“量体裁衣”“对症下药”，有些患者除了患有肿瘤，还兼有高血压、糖尿病、乙肝等病史，患者不同的身体状况就要求用药的精准化个性化。

　　此外，还要考虑到患者的经济状况，如果患者经济状况较差，普通治疗可以达到不错的效果就没必要选择价格高昂的药物，要寻求治疗费用与治疗效果的双重平衡。

　　《白皮书》数据表明，侵袭性淋巴瘤患者的医疗自费支出占家庭收入均值的157%，远超于国际公认的灾难性家庭支出标准（40%）；同时患者自费比例仍然较高，医保报销覆盖的范围仍有限，且仅有12.89%的患者购买了惠民保。

　　林桐榆指出，如今精准治疗、个体化治疗早已不是新鲜事，但要注意个体化治疗是要有很多精准的技术储备，而精准又是需要很多经验的积累，不能随便个体化，从诊断到治疗的过程中，个体化治疗方案必须不断调整。

　　“像许多肿瘤有诊疗指南，这本诊疗指南好比是在商场买衣服的参考书，将人们的身高粗略划分成大、中、小码。而我们的这个多学科、个体化治疗方案，是根据患者身体情况更加精准‘量体裁衣’，但是如果你找了一个专业水平很差的裁缝，那还不如不改。” 林桐榆向21世纪经济报道记者表示。

　　清华大学陈晓媛团队曾对中国米乐M6官网登录入口肿瘤药物研发创新趋势进行了分析，研究发现我国肿瘤领域创新药在研产品中，真正具有创新性且处于全球领先阶段的产品占比较低，大多数产品仍为跟随式创新，尤其是靶向药和T细胞免疫调节剂。

　　不仅如此，肿瘤治疗费用高企，很多患者难以维系，《白皮书》调查显示，2021年，所有患者的医疗总支出为31.8万元，初治患者医疗总支出均值为29.0万元，复发患者的医疗总支出均值为43.6万元。

　　上述情况致使肿瘤创新药可及性较低，尤其是在西部经济欠发达地区，而肿瘤的治疗又高度依赖治疗方法和创新药物的使用。如何提高创新药的可及性让新药进入临床使用，早日惠及患者已成当务之急。

　　针对这一问题，林桐榆向21世纪经济报道记者表示，可以从下述四个方面提高肿瘤创新药的可及性。

　　第一，在国家层面应该加大对创新药品的研发投入，集中人力财力物力争取在创新药领域获得突破，让科学家能沉下心来做研发，让创新药真正的进入市场。

　　第二，与创新药厂家在制定价格的时候，应该充分考虑国内患者的支付能力，通过积极参与医保谈判，以及探索多方共付的模式，让救命药真正发挥“救命”的作用。第三，完善重大疾病商业保险制度，要用一些额外的商业保险补偿治疗费用，不能只寄希望于医保报销。

　　第四，提倡原创性公司回归研发创新药的宗旨，当下，一些公司背离初衷，只是把国外的创新药买入国内，很多原创性公司变成了经销公司。

　　值得注意的是，近来“创新药落地难、进了医保进不了医院”等问题也一直是行业关注的焦点问题。数据显示，2018-2019年纳入医保目录的肿瘤创新药，到2020年第三季度，进院比例仅为15%-25%。尽管在医改推动下，肿瘤创新药获批上市、进医保速度不断加快，然而，现实中创新药“难进院”、医生“难开药”、患者“难用药”等问题依然严重。可见，提升创新药可及性，打通临床“最后一公里”已经迫在眉睫。

　　对此，林桐榆认为，问题的关键不在医院和药房，而是药企要让医生充分认识和了解创新药，“现在基本上药房都是打开的，创新药进医院并不存在很高的门槛，但是药企要让医生让科室知道新药如何合理使用，很多医生都没见过螃蟹，他们面对新药首先的反应是怕。”

　　目前，淋巴瘤患者主要的治疗方式为化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗。调研显示，在治疗过程中，多数患者经历过治疗副作用，尤其是化疗相关的消化道反应、严重脱发和严重的骨髓抑制，占比分别为46.7%、40.6%、32.0%。

　　而新药的毒副作用具有更高的不确定性，医生用药往往要承担更高的风险，很多医生宁可不用也不愿承担副作用所带来的风险。

　　林桐榆反复强调用药的原则是“安全有效”四个字，要打通这“最后一公里”还需药企自己下功夫做功课，药企应该把精力放在学术推广上面，让医生充分认识了解新药的适用性、潜在的副作用、如何提前预防和规避药物的毒性，“要教会医生怎么用，让医生有信心敢用。”