米乐M6官网登录入口NSIP是一种慢性间质性肺炎去除诱因是其治疗的第一步

　　导语：非特异性间质性肺炎（NSIP）是一种慢性间质性肺炎，其特征为均匀的致密或松散的间质纤维化，并伴有轻至中度的慢性间质性炎症。将其称为“非特异性”疾病，是由于其缺乏UIP、DIP、RB-ILD或AIP的组织病理学特征，如成纤维细胞病灶、致密的肺泡隔纤维化、机化性肺炎、肉芽肿，明显的淋巴细胞或嗜酸性粒细胞浸润以及时相异质性。

　　一、NSIP可以是特发性疾病，也与许多医学情况有关，但具体的因果关系尚未确定

　　自广泛使用抗逆转录病毒治疗(antiretroviral therapy, ART)以来，米乐M6官网登录入口HIV感染者的NSIP发病率有所降低，但仍有发生。一项观察性研究纳入了110例有间质性肺病的艾滋病患者，NSIP的检出率为38%。在采用ART疗法以后进行的一项研究发现，因ILD入院的HIV感染者中有7%为NSIP。其中将近一半的患者胸片结果正常。

　　在CTD(也称为系统性风湿病)情况下发生的ILD中，NSIP是常见类型，而CTD包括多发性肌炎-皮肌炎(polymyositis-dermatomyositis, PD)、类风湿性关节炎、米乐M6官网登录入口干燥综合征和系统性硬化症(硬皮病)。值得注意的是，由于并不都会进行肺活检，CTD患者的ILD组织病理学情况并不总能确切知晓。

　　一些肺活检显示为IIP(如NSIP，UIP/IPF)的患者具有自身免疫性疾病的特征，但这些发现不足以确诊为某种具体CTD。一个多学科工作组为这类疾病提出了标准，名为“伴自身免疫特征的间质性肺炎(interstitial pneumonia with autoimmune features, IPAF)”。IPAF不能被视为一种诊断，而是一种将具有这些特征的患者统一起来用于临床研究的方法。先前已使用了几种术语来描述这类患者，包括未分化CTD-ILD、肺部受累为主的CTD和自身免疫特征性的ILD。相比“未分化CTD”，更倾向于使用“自身免疫特征”，其原因是前者暗示为确定疾病，而后者则体现了以肺部为中心的基础自身免疫过程的可能性。

　　在一些过敏性肺炎(也称为外源性过敏性肺泡炎)患者中，外科肺活检缺乏特征性的形成不良肉芽肿和多核巨细胞，并具有更典型的NSIP表现。在26例慢性“养鸟人肺(bird fanciers lung)”患者中，有13例患有NSIP；大多数患者有一些多核巨细胞，但仅1/4存在肉芽肿。

　　许多药物与NSIP型有关，包括但不限于氟卡尼、胺碘酮、甲氨蝶呤、卡莫司汀、呋喃妥因、他汀类药物和苯丁酸氮芥。

　　部分NSIP患者(20%)未接受治疗即改善或稳定。这些患者通常症状很少(如中等程度活动时呼吸困难)，肺功能测定显示受损微乎其微。对于这些患者，可能合理的做法是推迟治疗直至证据表明疾病进展。尚未正式研究这种方法，应仅限用于轻度、稳定性疾病患者，并且进行密切随访。

　　对于有中度症状和肺功能测定显示中度受损，高分辨率计算机断层扫描(high resolution computed tomography, HRCT)显示弥漫性异常的大多数患者，我们建议启动全身性糖皮质激素治疗。此项建议基于观察性数据和笔者的临床经验。因为对存在已知CTD的NSIP患者的治疗经验多于特发性NSIP，一些治疗选择是基于外推。

　　对于大多数这类患者，要推迟3-6个月再加用另一种免疫抑制剂，这样能够评估糖皮质激素的治疗效果。然而，对于初始疾病更严重的患者，我们常同时开始给予口服糖皮质激素再加一种免疫抑制剂。初始治疗通常选择硫唑嘌呤(azathioprine, AZA)和麦考酚酯。环磷酰胺(cyclophosphamide, CYC)、利妥昔单抗和钙调磷酸酶抑制剂一般仅用于初始治疗难治疾病的患者。

　　有少数患者即使接受全身性糖皮质激素和额外免疫抑制剂治疗，仍出现进展性呼吸系统损害。由于尚未在特发性NSIP患者中开展随机试验，上述患者的治疗选择是依据在CTD相关性ILD(CTD-ILD)患者中获得的经验。

　　钙调磷酸酶抑制剂(环孢素和他克莫司)用于治疗NSIP的数据仅限于观察性病例系列研究。在得到更多数据之前，米乐M6官网登录入口环孢素和他克莫司一般仅用于难治性疾病。钙调磷酸酶抑制剂的剂量和目标谷浓度随其治疗疾病而不同。

　　环孢素和他克莫司的给药应在每天固定时间。一项关于AIP患者的病例系列研究中，环孢素的剂量是50-200mg/d，谷浓度为100-150ng/mL。一项关于ILD合并PM/DM患者的研究中，逐步调整环孢素的剂量至谷浓度达150ng/mL且2小时峰浓度达1000ng/mL。至于他克莫司，已报道的给药方案为：起始剂量为1-3mg/d，目标谷浓度为5-20ng/mL。

　　环孢素和他克莫司治疗NSIP有效性的数据有限，来自一些小型病例系列研究。在2项小型观察性病例系列研究中，加用环孢素使9例单用无效的患者中有7例病情稳定或临床改善，使1例和环磷酰胺均难治的患者获得临床改善。在PM/DM所致ILD患者中，与常规治疗相比，他克莫司的无进展生存期显著更长，但他克莫司用于治疗特发性NSIP还未见报道。

　　结语：非特异性间质性肺炎(NSIP)可能为特发性，也可能与结缔组织病(CTD)、某些药物、HIV感染或过敏性肺炎有关。治疗NSIP的第1步是去除所有致病药物或吸入性暴露，仅此可能就足够。症状极轻微和肺功能接近正常的轻度疾病患者，可观察一段时间且不予治疗。每3-6个月应再次评估症状和肺功能，如果疾病进展，需开始治疗。