王成教授：降糖＋护肾糖尿病肾脏疾病的治疗缺一不可米乐M6官网登录入口
糖尿病肾脏疾病（DKD）患者肾脏在选择降糖药时，不仅要考虑如何有效降糖，还要注重对肾脏的保护。因此，DKD患者对于降糖药的选择需要更为慎重，避免加重肾脏负担。就DKD患者的综合管理进行重点分享，以帮助更多DKD患者有效降糖、安全护肾。
截至2021年，全球成年糖尿病患者数量已高达5.37亿，我国糖尿病患者人数已超1.2亿，其中20%～40%的糖尿病患者合并DKD。
DKD是糖尿病最常见的慢性微血管并发症，同时也是导致糖尿病患者死亡的主要原因之一，已成为终末期肾病的首要原因。
DKD是由糖尿病所致的慢性肾脏病，主要表现为尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g和/或估算肾小球滤过率（eGFR）
推荐病程5年以上的1型糖尿病患者以及确诊时的2型糖尿病患者应进行尿白蛋白/肌酐比值检测和eGFR评估，以早期发现DKD。
KDIGO建议联合慢性肾脏病分期和白蛋白尿分期评估DKD的进展风险及复查频率。
DKD的治疗是一体化综合管理的过程，通过对DKD患者进行包含不良生活方式调整、危险因素（高血糖、高血压、脂代谢紊乱等）控制及糖尿病教育在内的综合管理，以降低糖尿病患者的肾脏不良事件和死亡风险。
如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。推荐患者每周进行5次，每次30 min的与心肺功能相匹配的运动。
蛋白质摄入过量会使血液中蛋白质的代谢产物（肌酐、尿素氮等）增高，加重患者肾脏负担、增加尿蛋白排泄，故DKD患者应当低蛋白饮食，且以优质动物蛋白（牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等）为主，以保障“必需氨基酸”的供给，尽量减少植物蛋白（“非必需氨基酸”含量较高）。
●未开始透析的DKD患者，推荐蛋白摄入量为0.8 g/（kg·d），当肌酐清除率下降、肾功能减退时，蛋白质的限制更加严格，每天蛋白摄入量控制在0.6 g/kg。
蛋白质来源应以优质动物蛋白为主，必要时可补充复方α-酮酸制剂。在进行低蛋白饮食治疗时，一定要保障有足够的热量（每日热量达30～35 kal/kg），以避免自身蛋白质、脂肪的分解增加，加重肾脏负担并导致营养不良。
此外，DKD患者还要低盐饮食（食盐3～6 g/d），尤其是伴有肾病综合征时，对于合并高钾血症的患者，还需要限制钾盐摄入。
推荐所有DKD患者进行合理的降糖治疗。长期高血糖是导致糖尿病微血管损害的重要因素。在制定DKD患者的血糖控制目标时，应根据年龄、糖尿病病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化控制目标。
理想的血糖控制目标值是：空腹血糖低于6.1 mmol/L，餐后2 h血糖低于8.0 mmol/L，糖化血红蛋白低于6.5%。老年患者可以适当放宽控制标准。
肾功能不全的患者可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者宜采用胰岛素治疗。
●研究显示，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂除了能够降血糖，还具有肾脏保护作用。对伴DKD的2型糖尿病患者，推荐在eGFR≥45 ml/（min·1.73 m²）的患者中使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，以降低DKD进展和/或心血管事件的风险。
●研究显示，胰高血糖素样肽-1受体激动剂能减少糖尿病患者新发大量白蛋白尿的风险，可以考虑在eGFR≥30 ml/（min·1.73 m²）的患者中使用。
●早期DKD患者可选用格列喹酮和瑞格列奈，这两种药主要在肝脏代谢，代谢产物95％通过胆汁从粪便排出，经肾脏排出不到5％。因此，不会增加肾脏负担，对肾脏影响较小。
●对于口服降糖药失效或已出现肾功能不全的糖尿病患者，应停用一切口服降糖药，改用胰岛素来控制血糖。
合理的降压治疗可延缓DKD的发生和进展。血压升高不仅是DKD发生发展的重要因素，也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。
对伴有DKD，尤其是白蛋白尿的患者，血压应控制在130/80 mmHg以下，但舒张压不宜低于70 mmHg，老年患者舒张压不宜低于60 mmHg。
糖尿病患者降压药物首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），用量可为平常降压量的2倍。
ACEI/ARB不但能降低高血压，而且还有肾脏保护作用，能够降低肾小球毛细血管内压力，减少白蛋白排泄，延缓DKD的进展。但是，用药期间应注意定期查肾功能及血钾。
当肾功能不全，血肌酐大于3 mg/dl（或265 μmol/L）时不能使用。伴有双侧肾动脉狭窄的患者禁用ACEI/ARB。
当患者血压较高时，往往需要采取联合用药，如ACEI/ARB与长效钙离子拮抗剂如硝苯地平控释片联用，疗效不佳时还可再加小剂量利尿剂（氢、螺内酯等）。
首要目标为降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），应依据患者动脉粥样硬化性心血管疾病的危险高低，将LDL-C降至目标值。治疗方案首选他汀类调脂药，起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。
感染，尤其泌尿系感染会加速DKD的恶化。因此，一旦有感染证据，即应给予积极的抗感染治疗。尽量避免使用对肾脏有损害的药物，如氨基糖甙类抗生素（链霉素、庆大霉素等）、解热止痛药物，同时尽量减少各种造影剂的使用，如静脉肾盂造影。患者因各种原因脱水时应尽早补充水分。
［1］中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，13（4）：315-409.米乐M6官网登录入口米乐M6官网登录入口米乐M6官网登录入口
